Notfallausweis

Name, Vorname:

Geburtsdatum, Gebortsort:

Straße, Hausnummer:

Postleitzahl, Ort:

Land:

Nationalität:

Blutgruppe, Rhesusfaktor:

Allergien:

Regelmäßige Medikamente:

Chronische Krankheiten:

Bluter:
JaNein

Organspender:
JaNein

Patientenverfügung vorhanden:
JaNein

Dokumente sind bei Notfallkontakt 1. oder 2. vorzufinden:
Kontakt 1Kontakt 2

Vorsorgevollmacht vorhanden:
JaNein

Organspenderegelung vorhanden:
JaNein

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Im Notfall zu benachrichtigen (Kontakt 1):
Name, Vorname:

Telefon:

Im Notfall zu benachrichtigen (Kontakt 2):
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Hiermit bestätige ich, als Kunde der KVG, zur Bestellung berechtigt sein. Die Abrechnung erfolgt über die KVG. Die Karte wird an diese übersandt und von der KVG ausgehändigt.

Ihre gesetzlichen Gewährleistungsrechte

Für den individuell nach Ihren Vorgaben angefertigten Notfallausweis besteht
gemäß § 312g Abs. 2 Nr. 1 BGB kein Widerrufsrecht.

Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nach Auftragsabwicklung gelöscht.
Das Porto für Briefzustellungen außerhalb Deutschlands wird entsprechend den
Preisangaben der Deutschen Post abzüglich 0,58 Euro berechnet.

F.S.D. Sicherheitsdienste tritt hier nur als Dienstleister zur Kartenherstellung auf. Vertragspartner des Kunden ist und bleibt die KVG und F.S.D. sind gegenseitig nicht Vertretungs - / Empfangsberechtigt.